橫町 melibell

　　□記者李韶萌段偉朵
　　核心提示|很多人進了醫院就犯怵，一方面不知道病咋治，另一方面不知道要花多少錢。2009年，我省在部分公立醫院試點臨床路徑管理，讓患者在看病之前就弄清楚自己的病該吃啥藥，打啥針，住多長時間院，該花多少錢。
　　近日召開的洛陽市深化縣級公立醫院綜合改革推進會上提出，明年1月1日起，全市縣級公立醫院將全面推行臨床路徑管理模式，讓更多老百姓得到實惠。
　　【事例】生娃經歷“生死線”，花銷心裡如明鏡
　　作為洛陽市唯一的河南省首批臨床路徑管理試點單位，宜陽縣人民醫院摸索出了一種全新的臨床路徑管理模式，得到了國務院醫改辦、衛生部的稱道，引發了全國效仿，被稱為“宜陽模式”。
　　孩子都是來“討債”的，宜陽縣東店村剛做了母親的張亞娟終於弄懂了這句俗話。前幾天，24年歲的她第一次住院，按農村的老理，她打定主意要順產。在宜陽縣人民醫院婦產科，醫生給她開了張單子，羅列出了用藥和手術的收費明細，她盯著收費單中的400元自付費用心裡想：“娃還沒生就知道要花多少錢，這事真稀罕。”
　　在試產過程中，由於張亞娟胎位較高，身體素質差，醫生趕緊拉來家屬商議：“孩子得剖宮產，病人由A路徑轉入B路徑，花銷是3000多元，自付貴了600元……”
　　“管它轉啥路徑，俺們信醫生。”張亞娟笑著告訴記者，11月27日出院時，醫院給她出具了出院結算單和臨床路徑定價表，目錄上顯示：B路徑，剖宮產，3000元，自付1000元。“醫生用啥藥、打啥針、花多少錢都列得清清楚楚，俺心裡敞亮得跟明鏡一樣。”張亞娟邊說邊把列有術間用藥的單據悉心收好，她打算等女兒長大時，讓她瞧瞧媽媽生養的艱辛。
　　【舉措】看病一口價，全程標準化
　　看病“一口價”，全程標準化。張亞娟弄不懂的“路徑”，截至目前在宜陽縣已經惠及約10萬群眾。
　　“臨床路徑就是對某一種疾病建立一套標準化治療模式和治療程序。一個患者入院後需要做哪些檢查，什麼情況需要手術、術後做哪些治療、出院帶什麼藥、收費是多少等，這些都有標準，大夫必須參照執行。”宜陽縣人民醫院副院長盧潘霞解釋說說，這樣，患者在住院前就知道治好病得花多少錢。“截至目前，我們共將188個病種納入臨床路徑管理。”
　　宜陽縣衛生局副局長劉跟黨告訴記者，近年來，醫保基金承受的支付壓力越來越大，宜陽縣人民醫院探索出的臨床路徑管理“宜陽模式”ABC路徑杜絕了醫院過度治療、過度檢查和過度用藥。這一改革模式得到了國務院醫改辦、衛生部及有關專家的肯定，被稱為“河南模式”。
　　據統計，宜陽縣人民醫院2013年度有65.5%的住院患者納入了臨床路徑管理，平均醫葯費用比未納入臨床路徑管理的患者低5%-8%，自付比例下降了10%，平均住院日縮短1.2天，出院後兩周重新住院率為零。“納入路徑管理患者的藥占比（註：藥品/（藥品收入+醫療服務收入））控制在了30%左右，破解了傳統的‘以藥養醫’頑疾。”盧潘霞說。
　　【亮點】患者花費降，醫生收入升
　　在洛陽市城區一未實施臨床路徑管理的骨科醫院，因骨裂剛做完手術的市民李先生正打算出院，出院結算單上合計數額共計2872元。而宜陽縣人民醫院的骨科大夫看過他的病例本後，按照臨床路徑管理將其納入A路徑，看病定額僅為2347元。
　　在宜陽縣人民醫院普外科副主任醫師丁偉的電腦上，記者看到實行臨床路徑的疾病有一個格式化程序單，如同“使用說明書”一般，來診患者要做什麼診療、開哪些醫囑等信息一目瞭然。
　　丁偉舉例說，譬如患者屬一般性外傷，在信息系統平臺上點擊外傷A路徑後，開啥藥，打啥針，花費多少的診療單就會自動生成，並傳入後臺質量監控體系。此後包括護理、結算等程序將嚴格按照診療單進行，讓患者明白每一分錢花在啥地方。
　　大夫照“說明書”有章可循，但患者並非工業線上的標準化產品，面對身體條件各異的病患，臨床路徑如何接招呢？“同樣是骨折，患者有無高血壓、冠心病等，術間用藥、術後護理等流程各異，納入同一種路徑肯定不盡合理。”丁偉分析道。
　　盧潘霞笑著告訴記者：“這就是咱醫院摸索出的‘宜陽模式’核心，我們針對每個病種創新性地提出了A、B、C路徑管理的理念，並配套相應跳轉機制，賦予了醫生更多選擇權。”
　　“納入路徑管理的病患平均滿意率達99%以上，至今未發生一起醫療糾紛。”宜陽縣人民醫院醫務科科長張向陽說。
　　據瞭解，為鼓勵醫生將病患納入路徑管理，院方配套設置了一系列激勵措施。2011年至今，該院業務收入每年以約11%的比例上升，職工平均工資也以13%左右的比例上漲。
　　【建言】臨床路徑智能網絡是未來
　　記者從洛陽市衛生局醫政科瞭解到，截至目前，洛陽市二級及以上西醫院，已全部推廣臨床路徑管理制度，而對於納入病種等暫無統計數據。
　　“目前都是各醫院根據自己的實際情況，單獨制定納入病種及收費標準，提請物價、醫保和衛生部門審核。”該科工作人員告訴記者，缺乏信息共享平臺，造成了各醫療機構推廣臨床路徑的程度各異。
　　“雖然臨床路徑納入病種篩分的工作量巨大，但難度最高的，還是後期價格調整。”宜陽縣人民醫院紀檢書記許現偉告訴記者，醫療成本每年都會隨著價格因素變化，但每一輪價格調整，都要經過調研論證、院方與醫保部門商討、物價審核，最後由政府頒佈相關細則，這一程序往往耗時較長，存在時滯。“往往是新定價下來了，成本又變化了，其間差額風險由院方承擔。”許現偉認為，提高效率，簡化程序是臨床路徑管理推行和發展的關鍵。
　　“醫院在制定臨床路徑時往往會挑選病例數大，住院天數差異小、治療方式簡單、流程單一的疾病。”鄭州大學社會學教授張明鎖認為，由於缺乏信息共享平臺，臨床路徑開發一直較緩慢。
　　張明鎖認為，要解決這些問題，可將臨床路徑信息系統化、智能化，確保路徑成果共享，切實提高實施和調整效率，“可設立一個基於臨床路徑管理系統的專門機構，承擔實時監控、質量控制以及價格調整等職能，切實保障臨床路徑管理的普及。”
　　“宜陽模式”解讀：ABC路徑究竟是啥？
　　A路徑針對普通病癥，含無合併症或有輕微的合併症但不影響主要診斷治療的患者；B路徑針對有較嚴重的合併症等，需對合併症進行相應治療的患者；C路徑針對病情嚴重或者比較複雜，由醫生根據病情需要進行診治的患者。其中，A、B路徑均是定額收費，C路徑按實際費用與新農合進行結算。
　　針對A、B、C組的患者的納入和跳轉權限，醫院對醫護人員也進行了明確規定。A組納入可由當班執業醫師自行決定，B組納入須經科內會診後由科主任決定，C組納入須經院內或院外會診後由業務院長決定，並報醫保管理部門備案。同時將患者病種納入A、B、C路徑要嚴格按照7∶2∶1這樣一個比例。　　（原標題：臨床路徑“宜陽模式”：看病一口價）