□記者李韶萌段偉朵
  核心提示|很多人進了醫院就犯怵,一方面不知道病咋治,另一方面不知道要花多少錢。2009年,我省在部分公立醫院試點臨床路徑管理,讓患者在看病之前就弄清楚自己的病該吃啥藥,打啥針,住多長時間院,該花多少錢。
  近日召開的洛陽市深化縣級公立醫院綜合改革推進會上提出,明年1月1日起,全市縣級公立醫院將全面推行臨床路徑管理模式,讓更多老百姓得到實惠。
  【事例】生娃經歷“生死線”,花銷心裡如明鏡
  作為洛陽市唯一的河南省首批臨床路徑管理試點單位,宜陽縣人民醫院摸索出了一種全新的臨床路徑管理模式,得到了國務院醫改辦、衛生部的稱道,引發了全國效仿,被稱為“宜陽模式”。
  孩子都是來“討債”的,宜陽縣東店村剛做了母親的張亞娟終於弄懂了這句俗話。前幾天,24年歲的她第一次住院,按農村的老理,她打定主意要順產。在宜陽縣人民醫院婦產科,醫生給她開了張單子,羅列出了用藥和手術的收費明細,她盯著收費單中的400元自付費用心裡想:“娃還沒生就知道要花多少錢,這事真稀罕。”
  在試產過程中,由於張亞娟胎位較高,身體素質差,醫生趕緊拉來家屬商議:“孩子得剖宮產,病人由A路徑轉入B路徑,花銷是3000多元,自付貴了600元……”
  “管它轉啥路徑,俺們信醫生。”張亞娟笑著告訴記者,11月27日出院時,醫院給她出具了出院結算單和臨床路徑定價表,目錄上顯示:B路徑,剖宮產,3000元,自付1000元。“醫生用啥藥、打啥針、花多少錢都列得清清楚楚,俺心裡敞亮得跟明鏡一樣。”張亞娟邊說邊把列有術間用藥的單據悉心收好,她打算等女兒長大時,讓她瞧瞧媽媽生養的艱辛。
  【舉措】看病一口價,全程標準化
  看病“一口價”,全程標準化。張亞娟弄不懂的“路徑”,截至目前在宜陽縣已經惠及約10萬群眾。
  “臨床路徑就是對某一種疾病建立一套標準化治療模式和治療程序。一個患者入院後需要做哪些檢查,什麼情況需要手術、術後做哪些治療、出院帶什麼藥、收費是多少等,這些都有標準,大夫必須參照執行。”宜陽縣人民醫院副院長盧潘霞解釋說說,這樣,患者在住院前就知道治好病得花多少錢。“截至目前,我們共將188個病種納入臨床路徑管理。”
  宜陽縣衛生局副局長劉跟黨告訴記者,近年來,醫保基金承受的支付壓力越來越大,宜陽縣人民醫院探索出的臨床路徑管理“宜陽模式”ABC路徑杜絕了醫院過度治療、過度檢查和過度用藥。這一改革模式得到了國務院醫改辦、衛生部及有關專家的肯定,被稱為“河南模式”。
  據統計,宜陽縣人民醫院2013年度有65.5%的住院患者納入了臨床路徑管理,平均醫葯費用比未納入臨床路徑管理的患者低5%-8%,自付比例下降了10%,平均住院日縮短1.2天,出院後兩周重新住院率為零。“納入路徑管理患者的藥占比(註:藥品/(藥品收入+醫療服務收入))控制在了30%左右,破解了傳統的‘以藥養醫’頑疾。”盧潘霞說。
  【亮點】患者花費降,醫生收入升
  在洛陽市城區一未實施臨床路徑管理的骨科醫院,因骨裂剛做完手術的市民李先生正打算出院,出院結算單上合計數額共計2872元。而宜陽縣人民醫院的骨科大夫看過他的病例本後,按照臨床路徑管理將其納入A路徑,看病定額僅為2347元。
  在宜陽縣人民醫院普外科副主任醫師丁偉的電腦上,記者看到實行臨床路徑的疾病有一個格式化程序單,如同“使用說明書”一般,來診患者要做什麼診療、開哪些醫囑等信息一目瞭然。
  丁偉舉例說,譬如患者屬一般性外傷,在信息系統平臺上點擊外傷A路徑後,開啥藥,打啥針,花費多少的診療單就會自動生成,並傳入後臺質量監控體系。此後包括護理、結算等程序將嚴格按照診療單進行,讓患者明白每一分錢花在啥地方。
  大夫照“說明書”有章可循,但患者並非工業線上的標準化產品,面對身體條件各異的病患,臨床路徑如何接招呢?“同樣是骨折,患者有無高血壓、冠心病等,術間用藥、術後護理等流程各異,納入同一種路徑肯定不盡合理。”丁偉分析道。
  盧潘霞笑著告訴記者:“這就是咱醫院摸索出的‘宜陽模式’核心,我們針對每個病種創新性地提出了A、B、C路徑管理的理念,並配套相應跳轉機制,賦予了醫生更多選擇權。”
  “納入路徑管理的病患平均滿意率達99%以上,至今未發生一起醫療糾紛。”宜陽縣人民醫院醫務科科長張向陽說。
  據瞭解,為鼓勵醫生將病患納入路徑管理,院方配套設置了一系列激勵措施。2011年至今,該院業務收入每年以約11%的比例上升,職工平均工資也以13%左右的比例上漲。
  【建言】臨床路徑智能網絡是未來
  記者從洛陽市衛生局醫政科瞭解到,截至目前,洛陽市二級及以上西醫院,已全部推廣臨床路徑管理制度,而對於納入病種等暫無統計數據。
  “目前都是各醫院根據自己的實際情況,單獨制定納入病種及收費標準,提請物價、醫保和衛生部門審核。”該科工作人員告訴記者,缺乏信息共享平臺,造成了各醫療機構推廣臨床路徑的程度各異。
  “雖然臨床路徑納入病種篩分的工作量巨大,但難度最高的,還是後期價格調整。”宜陽縣人民醫院紀檢書記許現偉告訴記者,醫療成本每年都會隨著價格因素變化,但每一輪價格調整,都要經過調研論證、院方與醫保部門商討、物價審核,最後由政府頒佈相關細則,這一程序往往耗時較長,存在時滯。“往往是新定價下來了,成本又變化了,其間差額風險由院方承擔。”許現偉認為,提高效率,簡化程序是臨床路徑管理推行和發展的關鍵。
  “醫院在制定臨床路徑時往往會挑選病例數大,住院天數差異小、治療方式簡單、流程單一的疾病。”鄭州大學社會學教授張明鎖認為,由於缺乏信息共享平臺,臨床路徑開發一直較緩慢。
  張明鎖認為,要解決這些問題,可將臨床路徑信息系統化、智能化,確保路徑成果共享,切實提高實施和調整效率,“可設立一個基於臨床路徑管理系統的專門機構,承擔實時監控、質量控制以及價格調整等職能,切實保障臨床路徑管理的普及。”
  “宜陽模式”解讀:ABC路徑究竟是啥?
  A路徑針對普通病癥,含無合併症或有輕微的合併症但不影響主要診斷治療的患者;B路徑針對有較嚴重的合併症等,需對合併症進行相應治療的患者;C路徑針對病情嚴重或者比較複雜,由醫生根據病情需要進行診治的患者。其中,A、B路徑均是定額收費,C路徑按實際費用與新農合進行結算。
  針對A、B、C組的患者的納入和跳轉權限,醫院對醫護人員也進行了明確規定。A組納入可由當班執業醫師自行決定,B組納入須經科內會診後由科主任決定,C組納入須經院內或院外會診後由業務院長決定,並報醫保管理部門備案。同時將患者病種納入A、B、C路徑要嚴格按照7∶2∶1這樣一個比例。  (原標題:臨床路徑“宜陽模式”:看病一口價)
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